急性肾损伤
概述
急性肾损伤是各种病因引起肾功能快速下降而导致的临床综合征
表现为尿量减少、乏力、厌食、恶心、呕吐
病因包括感染、药物、心脏疾病、尿道梗阻等
治疗包括病因治疗、对症支持治疗、肾替代治疗
定义
急性肾损伤，以前称急性肾衰竭，是各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征。
分型
根据病因分型
肾前性急性肾损伤：肾脏供血不足导致，约占急性肾损伤的55％。
肾性急性肾损伤：肾脏本身疾病引起，约占急性肾损伤的40％。
肾后性急性肾损伤：急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在从肾盂到尿道的任何部位，约占急性肾损伤的5％。
根据临床表现分型
少尿型急性肾损伤：出现少尿和无尿。
非少尿型急性肾损伤：每日尿量400～500毫升或以上。
发病情况
急性肾损伤是常见危重病症。
综合性医院急性肾损伤患病率为3％～10％，重症监护病房为30％～60％。
危重病人死亡率为30％～80％，存活病人约50％。可遗留永久性肾功能减退，部分患者需要终身透析。
病因
致病原因
病因复杂，根据发⽣的解剖部位不同主要分为肾前性、肾性和肾后性。
肾性急性肾损伤中最常见的是急性肾⼩管坏死。
肾前性因素
有效血容量不足
外伤、手术、产后、出血性疾病。
呕吐、腹泻、胃肠引流。
利尿药应用过度、尿崩症、肾上腺皮质功能不全。
烧伤、高热。
胰腺炎、挤压综合征、低白蛋白血症。
心排血量降低
正压机械通气。
全身血管扩张
肾血管收缩
高钙血症。
脓毒血症。
肾血流自主调节反应障碍。
肾性因素
急性肾小管-间质病变
急性肾小球-小血管病变
血栓性微血管病。
急性肾小动脉胆固醇结晶栓塞。
其他肾脏疾病
原有肾病发展加重，如狼疮肾炎进展。
治疗不当，如过度使用利尿药物。
药物作用，如抗生素、造影剂、细胞毒药物、某些中药、非甾体抗炎药或血管紧张素转换酶抑制剂等。
水电解质紊乱。
手术。
感染。
并发恶性高血压或合并其他内科疾病。
肾后性因素
主要病因是急性尿路梗阻。膀胱和尿路梗阻可见于以下疾病。
泌尿系结石。
前列腺肥大。
肿瘤：老年男性患者可有膀胱、前列腺肿瘤，女性患者可有盆腔肿瘤。
尿路损伤。
危险因素
高血压。
慢性心脏衰竭。
糖尿病。
肝脏疾病。
过度肥胖。
慢性感染。
骨髓增生障碍。
结缔组织疾病。
发病机制
急性肾损伤由于病因不同，其具体发病机制不同。主要是各种因素导致肾小管上皮细胞损伤和肾小球滤过率下降，从而引发急性肾损伤。
症状
主要症状
乏力。
厌食。
恶心、呕吐。
尿量减少。
不同病程的症状
急性肾损伤的临床表现差异大，与病因和所处病程有关。
因急性肾小管坏死最常见，下面以急性肾小管坏死为例，介绍具体病程的临床表现。
起始期症状
部分患者无明显症状。部分以消化系统表现为首发表现。
恶心、呕吐。
腹泻。
呃逆。
厌食。
进展期和维持期症状
一般持续7～14天，但也可短至数天或长至4～6周。维持期又称少尿期。
少尿和无尿
24小时的尿量少于400毫升，称为少尿。如果24小时的尿量少于100毫升，就称为无尿。
尿液颜色加深。
其他系统症状
消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
呼吸系统症状：呼吸困难、咳嗽、憋气等。
循环系统症状：呼吸困难、心悸、下肢水肿等。
血液系统症状：皮肤、黏膜、牙龈出血，头晕、乏力等。
恢复期症状
少尿型患者开始出现尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常。
并发症
高钾血症：多表现为乏力、手足感觉异常和腱反射消失等。
代谢性酸中毒：轻者可无明显症状，或仅感疲乏无力、呼吸稍促、食欲不佳等；重者可出现呼吸加快加深、血压下降、昏迷等。
急性呼吸窘迫综合征：表现为突然出现呼吸困难，常伴有烦躁、焦虑、出汗、严重憋气感等。
急性心力衰竭：表现为突然出现严重气急，常伴有口唇青紫、大汗、咳泡沫样痰、血压升高、脉搏增快等。
就医
就医科室
肾内科
如出现尿量迅速减少，或体检发现异常建议及时就医。
急诊科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
因检查可能需要暴露腰腹部，建议选择宽松的衣服，以便更好地完成检查。
就医前尽量记录出现的症状及其变化情况。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否尿量减少，尿液颜色变黄？
有食欲减退、恶心、呕吐的症状吗？
有头晕、乏力的症状吗？
有呼吸困难、心悸吗？
这些症状从什么时候开始出现的？
病史清单
近期是否大量使用利尿剂？
近期是否使用抗生素、降压药、抗癌药、止痛药、退热药等？
是否有其他慢性肾脏病？
是否有高血压、糖尿病等其他系统疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：尿常规、血常规、血生化
影像学检查：泌尿系统B超检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪
抗生素：链霉素、替加环素、两性霉素B
细胞毒药物：环磷酰胺、甲氨蝶呤
非甾体类抗炎药：阿司匹林、布洛芬
降压药：卡托普利、缬沙坦
诊断
诊断依据
病史
临床表现
存在乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、尿量减少等症状。
实验室检查
尿常规、尿生化
有助于寻找急性肾损伤的病因。
注意事项：检查时应留取中段尿，即先排出一部分尿液，然后用尿杯接尿，在排完前停止接尿。
血常规
检查红细胞计数、血红蛋白含量等，用于确定是否存在贫血。
血生化
检查电解质等，明确是否合并代谢性酸中毒。
注意事项：门诊检查前须保持空腹，即禁食至少6小时，禁水至少4小时；急诊检查不用禁食水。
动脉血气分析等
明确是否存在酸中毒等情况，以及严重程度。
注意事项
抽血时会抽取桡动脉（手腕）或股动脉（大腿根部）的动脉血。
抽血后应用力按压抽血的部位，直到血管不出血为止。
如果局部发现皮肤隆起、血液流出等情况，在加大压力的同时及时通知医生。
自身抗体检查
用于确定是否合并肾病，是否合并自身结缔组织病等。
影像学检查
B超
检查尿路，了解是否存在病变。
是本病首选检查，以排除尿路梗阻和慢性肾脏病，并寻找病因。
注意事项
检查前按照医生要求暴露腰腹部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹耦合剂。一般情况下，耦合剂对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可将耦合剂用纸巾擦除。
CT、磁共振成像（MRI）或放射性核素检查
检查肾血管等组织。
有助于发现肾血管病变，必要时行肾血管造影明确诊断。
注意事项
CT检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如皮带等。
MRI检查前应去除含有金属材质的物品，以及电子产品、磁卡等；如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
放射性核素检查前去除检查部位的饰品或金属物品；检查后应尽量远离人群。
肾穿刺活检
可以寻找急性肾损伤的病因。
术前及术中注意事项
术前准备好尿壶、便盆，因为肾穿刺后需要卧床24小时。
要选择宽松的衣服，不要穿连体衣服或者裙子。
女性患者月经期不能进行肾活检术。
手术当天进食半流质，如粥、汤面、肉末、菜泥等，不能吃的过饱，也不能空腹。
术中尽量放松，避免紧张情绪。
术后注意事项
卧床24小时，前6个小时绝对平卧，可以活动头部和手脚。6个小时以后可以缓慢翻身。大小便也不可以下床，需要利用尿壶或便盆在床上进行。
术后多饮水，可以促使少量出血尽快随尿排出。
肾穿刺处的敷料术后可以1～2天去除，3天内避免洗澡。
术后要在医生指导下饮食。
1周内多休息、轻微活动。1月内勿从事体力劳动及剧烈活动，避免性生活。
如果术后出现血尿、面色苍白、心跳加快、体虚无力、四肢湿冷等表现，一定要及时联系医生。
诊断标准
国际诊断标准
按照最新国际急性肾损伤临床实践指南，符合以下情况之一者即可确诊：
48小时内血肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。
确认或推测7天内血肌酐较基础值升高≥50％。
尿量减少＜0.5ml/（kg·h），持续≥6小时。
分期
根据国际改善全球肾脏病预后组织发表的急性肾损伤指南，现将急性肾损伤分为3期。
| 分期 | ⾎清肌酐标准 | 尿量标准 |
|---|---|---|
| 1期 | 基线值的1.5～1.9倍或增加≥26.5μmol /L | ＜0.5ml/(kg·h) ，\n持续6～12⼩时\n |
| 2期 | 基线值的2.0～2.9倍 | ＜0.5ml/(kg·h) ，\n持续超过12⼩时\n |
| 3期 | 基线值的3.0倍;\n或⾎肌酐值增⾄≥353.6μmol/L;\n或开始肾脏替代治疗；\n或＜18岁的患者，估算肾⼩球滤过率下降⾄＜35ml/（min·1.73 m2 ）。 | ＜0.3ml/(kg·h），持续超过24⼩时；\n或⽆尿持续超过12 ⼩时\n |
鉴别诊断
慢性肾衰竭
相似点：水、电解质、酸碱平衡紊乱，全身多系统表现。
急性肾小球肾炎
相似点：尿量减少、全身水肿。
治疗
治疗目的：去除病因，维持内环境稳定，防止并发症，促进肾功能恢复。
病因治疗
对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相关治疗，包括扩容、抗休克和感染等。
停用影响肾灌注或肾毒性的药物。
对症支持治疗
所有药物都要在医生指导下使用。
药物治疗时，出现不良反应，如恶心、反酸、腹痛等，一定要及时告知医生。
维持体液平衡
需要记录24小时出入量，根据出入量适当补充液体，保持液体出入平衡。
营养支持
少尿者：饮食以清淡、低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白为主。少吃动物内脏和易过敏食物。酌情限制水、钠盐和含钾食物摄入。
多尿者：饮食以高糖、高维生素、高热量为主。每日尿量大于3000毫升时，可多食含钾食物，如橘子、香蕉等。
维持电解质和酸碱平衡
高钾血症
停用一切含钾药物和食物。
使用10％葡萄糖酸钙，可以对抗钾离子心肌毒性。
清除钾可用离子交换树脂、利尿剂（多使用袢利尿剂，以增加尿量促进钾离子排泄）。
代谢性酸中毒
及时纠正代谢性酸中毒，可选用5％碳酸氢钠静滴。
对于严重酸中毒者，纠酸的同时进行透析治疗。
低钠血症
轻度仅需限制进水量，若出现中枢神经系统症状，可用高渗盐水或透析治疗。
低钙血症
无症状者无需治疗。纠正酸中毒时应同时补充钙剂。
高磷血症
进餐后服用盐酸司维拉姆或碳酸司维拉姆，阻止肠道内磷的吸收。
避免食用高磷食物，包括鸡、鱼、猪肝、黑木耳等。
纠正高血压和心力衰竭
降压药物多选用β受体阻断剂加钙通道阻滞药治疗，限制钠水摄入。
急性左心衰竭者，应慎用洋地黄制剂，维持量减少1/2。透析可迅速去除体内过多水分，为最有效的治疗方法。
控制感染
是常见并发症，也是死亡主要原因之一。
应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验，选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。
肾脏替代治疗
透析治疗
透析指征
严重高钾血症（＞6.5mmol/L）。
严重代谢性酸中毒（pH值＜7.15）。
容量负荷过重，对利尿药治疗无效。
尿毒症征象，如⼼包炎、神经病变或其他原因⽆法解释的精神异常。
常用方法
血液透析：通过机器将血液泵出体外，过滤后再输回体内。废物清除率⾼、治疗时间较短。但可能出现⼼⾎管并发症和低⾎压，不适⽤于有出⾎倾向者。
腹膜透析：利用自身腹膜，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。腹膜透析可在家中完成。
间歇性血液透析（IHD)。
肾脏移植治疗
如果病情发展到终末期肾病，可能需要进⾏肾脏移植治疗。
中医治疗
急性肾损伤属于中医学的“⽔肿”“关格”“癃闭”等范畴。中药治疗有一定效果，具体用药需要咨询专业中医科医生。
预后
治愈情况
部分可治愈，部分可进展为慢性肾脏病或终末期肾病。
肾前性急性肾损伤如能早期诊断和治疗，肾功能常可恢复至基础水平，死亡率小于10％。
肾后性急性肾损伤，如果及时解除梗阻，大多数患者肾功能恢复良好。
根据肾损伤严重程度不同，肾性急性肾损伤死亡率为30％～80％，部分患者肾功能无法恢复。
危害性
部分急性肾损伤患者经治疗后，肾功能也不能完全恢复。
如果不及时治疗，常合并多脏器功能障碍或衰竭，甚至会导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
需要由专业医生结合病情，定制个性化营养方案。
多选用蔬菜、水果等食物，如白菜、花菜、蚕豆、黄瓜、苹果、猕猴桃、梨、橘子等。
一日三餐保证主食的摄入，可选用米饭、面条、馒头等。
选用优质蛋白，如牛奶、鸡蛋和瘦肉等。
避免食入辛辣食物，如胡椒、芥末和茴香等，以及腌制食物，如咸鱼、咸菜、咸鸭蛋等。
烹饪时少用食盐和酱油等调味品。
对于明显水肿，尿量相对减少者，应控制每日的摄水量，粗略的计算方法是前一天尿量加上500～1000毫升。出现严重水肿或少尿时，每日入水量应限制在1000毫升以内。
情绪管理
主动学习相关疾病知识，比如发病的原因、治疗策略等，有助于了解病情并做好心理准备，增加恢复健康的信心。
保持轻松、稳定的情绪。
皮肤管理
长期卧床须预防压疮，患者要经常变换体位避免皮肤长时间受压。
洗澡时，不要使用过热的水，不要用力搓洗或摩擦水肿皮肤。
穿着宽松的衣服。
生活管理
平时要注意保暖，避免受凉、感冒。
戒烟，减少接触二手烟的机会。
避免使用肾毒性药物。
病情监测
需要密切监测血压、血糖、呼吸以及心律的变化，还要时刻关注意识神态。
随诊复查
按时服药。
药物治疗期间，如果出现不良反应，一定要及时告知医生。
按医嘱定期进行复查，一般在出院后1月需要复查。
预防
积极治疗可引起肾损害的疾病，尤其是肾脏疾病。
避免外伤。
不乱用药物。慎用抗生素、非甾体抗炎药。使用任何药物都要遵医嘱。
避免接触毒物、化学品、重金属等。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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